Як діяти у разі відмови страховика виплачувати страхове відшкодування?

З дитиною рівнянина стався страховий випадок, а страховик відмовився виплачувати передбачене договором страхове відшкодування.  

 Із матеріалів справи відомо, що позивач у 2018 році уклав зі страховою компанією Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків малолітньої доньки.

Торік влітку застрахована особа отримала травму — перелом стопи, яка зазначена в п 6.1.2 Договору як страховий випадок.

Батько дитини подав до страхової компанії заяву про виплату страхового відшкодування у зв’язку з настанням страхового випадку та додав необхідний для цього перелік документів.

Спірні взаємовідносини між сторонами виникли в зв’язку з відмовою страховика у виплаті страхового відшкодування.

Страхувальник звернувся з позовом до страхової компанії про зобов’язання провести нарахування та виплатити страхове відшкодування за його заявою про настання страхової події, стягнути пеню у розмірі 0,01% від належної до сплати суми за кожен день прострочення, та стягнути з відповідача на свою користь 5 000 гривень у відшкодування моральної шкоди.

Оскільки місцевий суд відмовив позивачеві у задоволенні його позовних вимог, позивач оскаржив судове рішення до Рівненського апеляційного суду. Просив оскаржуване рішення скасувати та ухвалити нове, яким його позовні вимоги задовольнити повністю.

Апеляційний суд прийшов до висновку, що апеляційна скарга підлягає до часткового задоволення з наступних підстав.

Ухвалюючи рішення про відмову у задоволенні позову, суд першої інстанції свої висновки вмотивував тим, що обраний позивачем спосіб захисту не поновить можливе порушене право позивача і відмова у задоволенні позову саме з цих підстав не позбавляє його права звернутися в суд з позовом про захист свого порушеного права в інший спосіб.

Такий висновок Рівненський апеляційний суд вважає незаконним та погодитись з ним не може.

Відповідно до згаданого вище пункту 6.1.2 Договору страхування повний перелік ушкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці №1 «Ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими  випадками» Додатка №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових правил страхування. Є серед них і страховий випадок, що стався із застрахованою особою, що підтверджується випискою з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, консультативний висновок лікаря, рентгенівські знімки з описом. 

Приймаючи рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, відповідач послався на п.3.3.1 Умов страхування до Договору добровільного страхування від нещасних випадків, що є Додатком №1 до пропозицій страхової компанії щодо укладення електронного договору добровільного страхування від нещасних випадків (публічна частина договору) (далі — Пропозиції).

Вказані Умови страхування та Пропозиції страхувальником не підписані і матеріали справи не містять доказів, що при укладенні Договору страхування останній був з ними ознайомлений.

Не погодився апеляційний суд і з підставою відмови страховиком у виплаті страхового відшкодування: «Медична довідка не може служити підтвердженням факту настання страхового випадку, оскільки не відповідає зазначеним вимогам».

Будь-якої іншої інформації, що саме стало відмовою у виплаті страхового відшкодування ані страховий акт, ані лист-відповідь не містять. Як і не зазначено у рішенні про відмову, які саме реквізити медичної довідки не зрозумілі або неповні, яка її форма і зміст не відповідає пункту 3.3.1 Умов страхування.

Зазначене було підставою для висновку про безпідставність відмови страховою компанією у виплаті страхового відшкодування позивачеві, а позовні вимоги позивача щодо його права на таку виплату є законними.

Не погодилась колегія судів з висновком суду першої інстанції про те, що обраний позивачем спосіб захисту не є належним і не поновить його можливо порушеного права. Такий висновок суперечить нормам процесуального закону, не відповідає обставинам справи і доказам, що є у матеріалах справи.

Пунктом 105 Таблиці № 1 «Ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» передбачено, що розмір страхової виплати у разі ушкодження, яке отримала дитина, складає 3% від страхової суми.

Це дає підстави для висновку, що страховик зобов’язаний нарахувати та виплатити страхувальнику страхове  відшкодування, що становить 3 % від страхової суми.

Відповідно до п.1.1.3 Умов страхування страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасну виплату  страхового відшкодування шляхом сплати страхувальнику пені у розмірі 0,01% від належної до сплати суми за кожен день прострочення.

Враховуючи, що позивачеві страхову суму в строки, передбачені Умовами страхування, не виплачено відповідачем безпідставно, останній має сплатити страхувальникові пеню в розмірі 0,01 % за весь час прострочки по день ухвалення судом рішення.

Апеляційний суд не погодився з визначеним позивачем розміром моральної шкоди. Враховуючи глибину фізичних та душевних страждань позивача, пов’язаних з фактом безпідставної відмови та у затягуванні відповідачем виплати відшкодування протягом тривалого часу, виходячи із засад розумності, виваженості та справедливості, суд прийшов до висновку, що вимога про відшкодування позивачеві моральної шкоди страховою компанією підлягає частковому задоволенню у розмірі 2 000 гривень.

Зважаючи на те, що аргументи апеляційної скарги позивача є обґрунтованими, заслуговують на увагу і спростовують висновки суду першої інстанції, Рівненський апеляційний суд задоволив її частково, а оскаржуване рішення скасував.